AMBASCIATA D’ITALIA TUNISI

DICHIARAZIONE DI ACCOMPAGNAMENTO
(per i minori di anni 14 – art. 14 legge 1185/1967)
Letter of consent to minors under age 14 / Déclaration d’accompagnement de mineurs de moins de 14 ans

I SOTTOSCRITTI
We undersigned / Nous soussignés

1. Cognome	Nome
Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita	Data di nascita
Place of birth/Lieu de naissance	Date of birth/Date de naissance

Cittadinanza
Citizenship/Nationalité

2. Cognome	Nome
Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita	Data di nascita
Place of birth/Lieu de naissance	Date of birth/Date de naissance

Cittadinanza
Citizenship/Nationalité

ESERCENTI LA RESPONSABILITA’ GENITORIALE/TUTORIA SU
Parents or guardians of / Titulaires de l’autorité parentale ou de tutelle sur

Cognome	Nome
Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita	Data di nascita
Place of birth/Lieu de naissance	Date of birth/Date de naissance

Documento d’identità n.	Data di emissione	Ente emittente	
ID Document no./Document d’identité n.	Date of issue/Date de délivrance	Authority/Autorité	
AUTORIZZANO IL PREDETTO MINORE A VIAGGIARE ACCOMPAGNATO DA
Hereby authorise the above mentioned minor to travel accompanied by / autorisent le mineur mentionné ci-dessus à voyager accompagné par

1. Cognome	Nome
Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita	Data di nascita
Place of birth/Lieu de naissance	Date of birth/Date de naissance

Cittadinanza
Citizenship/Nationalité

oppure
or / ou

2. Cognome	Nome
Surname/Nom	Given Name(s)/Prénom(s)

Luogo di nascita	Data di nascita
Place of birth/Lieu de naissance	Date of birth/Date de naissance

Cittadinanza

Citizenship/Nationalité

oppure
or / ou

3.Compagnia di trasporto/Altro
Transport Company / Other / Compagnie de transport / Autre

DESTINAZIONE
Destination / Destination

Paesi
Countries /Pays

dal	al
from / de	to / à

CHIEDONO
Apply for / Demandent

Apposizione della menzione dell’accompagnatore/i sul passaporto del minore.
The details of the accompanying persons to be stated on the minor’s passport / L’inscription des accompagnateurs sur le passeport du mineur.
Rilascio di un’attestazione riportante i dati sopra riportati.
Letter of consent / La délivrance d’une attestation reprenant les données mentionnées ci-dessus.

1. Firma

2. Firma

Signature / Signature	Signature / Signature

Data
Date / Date

Visto dell’Ufficio
Official  stamp / Cachet  de l’Autorité

Il presente modulo di richiesta di apposizione dell’annotazione dell’accompagnatore sul passaporto o di rilascio dell’attestazione, compilato e sottoscritto dagli esercenti la potestà genitoriale può essere presentato personalmente da uno o entrambi i genitori, oppure trasmesso dagli interessati con le modalità di cui all’art. 38 del D.P.R. 445/2000. Le relative spese di spedizione della documentazione sono a carico dei richiedenti.